Il caso triptorelina. Scienza o metafisica?

Le recenti polemiche seguite alla determina Aifa che ha inserito il farmaco a carico del Ssn in caso di disforia di genere hanno fatto emergere con chiarezza l’assunto metafisico che sta alla base dell’opposizione al Parere del CNB del luglio scorso. Ossia l’idea che quel farmaco “tradisce l’ordine del creato” e “ribalta l’antropologia cattolica, la concezione dell’uomo che la Chiesa testimonia da duemila anni”.

12 MARZO 2019

Gentile Direttore,
con tempestività QS a fine luglio 2018 dedicò attenzione al Parere con cui il CNB aveva approvato l’uso off-label della triptorelina a condizioni molto prudenti e circostanziate per le situazioni di adolescenti con disforia di genere (DG).

Ero in seguito intervenuto per spiegare le ragioni alla base della posizione largamente maggioritaria del CNB e ho mostrato con citazioni testuali e non smentite che l’unica voce contraria nel CNB (di Assuntina Morresi) non facesse altro che ripetere posizioni risalenti a molto prima dell’approfondito studio fatto nel Comitato Nazionale, cioè fossero ideologiche e preconcette.

Mi permetto di intervenire di nuovo sulla questione, perché il 25 febbraio è uscita la Determina dell’AIFA pubblicata il 2 marzo in GU che ha introdotto la triptorelina nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del SSN “per l’impiego in casi selezionati in cui l’identità di genere (disforia di genere) con diagnosi confermata da una equipe multidisciplinare e specialistica e in cui l’assistenza psicologica, psicoterapeutica e psichiatrica non sia risolutiva”.

Sono contento di rilevare come sia stata accolta la proposta avanzata dal CNB che il farmaco sia somministrato da una “equipe multidisciplinare e specialistica”, perché questo è garanzia di grande cautela e attenzione. Inoltre, si specifica che il farmaco è l’ultima ratio a sostegno di un’assistenza psicologica rivelatasi non risolutiva.

Nonostante queste reali cautele, nei giorni scorsi certa stampa ha attaccato duramente il provvedimento con titoli del tipo: “L’identità di genere diventa un’opinione” (Il Foglio), “Ci costringono a pagare il farmaco che fa cambiare sesso airagazzini” (La Verità), “Fanno propaganda sulla pelle dei ragazzini” (La Verità), “Via libera al «farmaco gender»” (Avvenire).

A fronte di tante inesattezza, il CNB ha ritenuto opportuno diffondere un Comunicato stampa per ristabilire un minimo di verità (fatto raro) e la vice-presidente Palazzani ha rilasciato una pacata e chiarificatrice intervista. Il risultato è che invece che rasserenare gli animi, si è rinfocolata la guerra culturale, con question time in Parlamento, petizione al Ministro e via dicendo.

Sulla stampa i titoli sono diventati ancora più intensi e drammatici: “Bloccare la pubertà è una violenza inaudita contro gli adolescenti. Serve una società salda” (la Verità, 9 marzo), “Trans della mutua. Stanno crollando tutte le barriere. Il guaio è che nessuno si preoccupa” (la Verità, 10 marzo). E ancora, “Decisione choc. Vaticano: sì al farmaco per cambiare sesso” (Il Giornale, 10 marzo) la cui tesi principale è così riassunta: “È una scelta che riscrive antropologia e dottrina cattolica e tradisce l’ordine del creato”.

Questo secondo attacco stampa al parere del CNB è di grande interesse perché fa finalmente emergere i veri presupposti ideologici e valoriali che stanno alla base dell’opposizione al Parere del CNB, presupposti che sono stati taciuti da Assuntina Morresi nella sua postilla di dissenso, e in parte anche dal Centro Livatino e da altri critici.

Costoro hanno preferito insistere sulla presunta carenza di studi clinici circa gli effetti a lungo temine del farmaco e altri accampati difetti metodologici negli studi al riguardo. Per queste critiche si affidano a un documento del 2017 dell’American College of Pediatrics (ACPeds), organismo che, però, non va confuso con l’AAP (American Academy of Pediatrics), la Società Scientifica dei pediatri americani, quella che è accreditata nel mondo scientifico. L’ACPeds è nato nel 2002 e non arriva a 500 associati, ha riserve sui vaccini, ecc.; mentre l’AAP è stata fondata nel 1930, conta oltre 66.000 (sessantaseimila) associati, è a favore dei vaccini, ecc. e è un’autorità riconosciuta in ambito medico. Il fraintendimento generato dall’uso del termine “American College” e la confusione che si crea tra l’ACPdes e l’AAP può dare una parvenza di credito alle tesi sostenute dall’ACPdes.

Basta chiarire l’equivoco per essere esonerati dal tornare a considerare la presunta validità delle “questioni scientifiche”, anche perché nell’ambito del CNB abbiamo sentito per diverse ore i massimi scienziati esperti del settore e tutti (proprio tutti!) sono stati concordi sull’impiego off-label della triptorelina e hanno dato rassicurazioni scientifiche sull’affidabilità del farmaco. Un solo componente del CNB si è dissociato, ma pazienza …

È invece di grande interesse che ora sia emerso con chiarezza l’assunto metafisico che sta alla base dell’opposizione al Parere del CNB, ossia l’idea che quel farmaco “tradisce l’ordine del creato” e “ribalta l’antropologia cattolica, la concezione dell’uomo che la Chiesa testimonia da duemila anni”. Quest’aspetto, infatti, mette in luce che l’opposizione all’uso off-label della triptorelina si fonda su “questioni metafisiche”, e ciò ci consente di chiarire la natura del disaccordo e di precisare meglio il contesto e le ragioni del Parere.

Il problema che il CNB doveva affrontare era il seguente: in Italia l’uso off-label della triptorelina non era regolato e bastava una ricetta medica e disponibilità economica per consentire a un giovane di accedere a una sorta di trattamento fai-da-te. Questo era il dato di partenza da considerare, cioè la condizione di liberalizzazione del farmaco soggetta solo al vincolo economico.

L’Aifa ha chiesto se fosse lecito l’uso off-label nei casi di disforia di genere, il cui numero in Italia è limitato. Un recente articolo su “Vita” sintetizza così il quadro della situazione e offre qualche cifra: “L’infanzia transgender? Non c’è nessun allarme, nessun contagio sociale, non ci sono numeri preoccupanti, non è una moda del momento. Piuttosto è un’esperienza rara, complessa e multiforme, ma che esiste da sempre. Negli ultimi 13 anni gli 8 centri specializzati d’Italia hanno preso in carico 251 casi: numeri (inediti) esigui rispetto al contesto mondiale, anche se in aumento”.

È vero, quindi, che da noi non c’è nessun contagio sociale, ma è altrettanto vero che si tratta di situazioni complesse e spesso molto dolorose e delicate, e che in esse un’eventuale disuguaglianza economica risulta particolarmente odiosa. Inoltre, non va dimenticato il pericolo dell’impiego “fai-da-te” per chi se lo può permettere.

Dopo aver sentito i migliori esperti che si occupano dei vari aspetti del problema (endocrinologi, psicanalisti, pediatri, ecc.) e studiato a fondo la questione sulla migliore letteratura internazionale disponibile, il CNB ha pensato di dare una risposta al quesito specifico posto dall’Aifa, senza tirare in ballo le questioni metafisiche o di principio generale.

In questo senso, si è dato il parere positivo solo nei casi specifici in cui un’equipe apposita valuta irrinunciabile l’impego del farmaco. Così facendo si è sottratto il farmaco alla situazione di libero mercato in cui si trovava prima: altro che “Via libera al «farmaco gender»” o “Stanno crollando tutte le barriere”! Si è fatto l’esatto contrario: era prima che il farmaco aveva il “via libera” e il CNB ha posto dei vincoli.

Posso dire di aver ricevuto critiche per aver approvato restrizioni o “barriere” alla libertà di scelta! Non ho difficoltà a replicare che ritengo esse siano ben giustificate dalla delicatezza della situazione e della scelta. Sono ben contento ci siano delle particolari attenzioni e dei corrispondenti vincoli, e sono ancora più contento che la posizione sia stata condivisa dai colleghi cattolici e di altre religioni, i quali hanno messo da parte le questioni metafisiche per dare una risposta a situazioni concrete che sono fonte di grandi sofferenze per i giovani coinvolti e le loro famiglie.

Nel corso delle audizioni, infatti, abbiamo sentito vicende reali toccanti che hanno richiesto soluzioni concrete e per le quali l’impiego accorto della triptorelina è stato di aiuto. Non sarà stato risolutivo, perché sono situazioni difficili e complesse, ma è un presidio opportuno che va dato: negarlo è contro quel minimo di solidarietà che ci caratterizza come umani e che è specifico dovere per i professionisti sanitari.

Dirò di più: negarlo sulla scorta della paura del “tutto crolla” o dell’idea astratta che quello sarebbe solo un esperimento di “pharma-cyborg” informato a una presunta “indifferenza per la condizione umana” è una vera e propria cattiveria con cui si arreca un danno positivo a persone concrete. Ci sono, infatti, casi reali di adolescenti che si suicidano o commettono atti di irreparabile autolesionismo perché rifiutano lo sviluppo del loro corpo nella direzione non desiderata, sviluppo che è fonte di una sofferenza tanto grave e profonda da rendere preferibile la morte o l’autolesionismo stesso.

A fronte di queste situazioni (fortunatamente limitate, ma reali!) non basta il generico auspicio: “Serve una società salda”! In queste situazioni incorrerebbe in una gravissima responsabilità morale il medico che non desse la triptorelina, un farmaco che peraltro va somministrato per un periodo di tempo delimitato, al fine di aiutare una diagnosi complessa di disforia di genere e consentire ulteriori passi atti a evitare esiti inconsulti.

È sulla scorta di considerazioni di questo tipo che il CNB è giunto a una conclusione largamente condivisa in linea con la migliore pratica clinica. Questa è la realtà delle cose, a prescindere da visioni ideologiche precostituite e generalizzanti che si esprimono con toni unilaterali aggressivi manipolatori e ben poca ragionevolezza.

Maurizio Mori

Professore ordinario di bioetica e filosofia morale, Università di Torino
Componente del Comitato Nazionale per la Bioetica
Presidente della Consulta di Bioetica Onlus

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